1. 戀愛關係初步評估
您可以嘗試問自己這9條簡單的問題來初步評估他/她的戀愛關係。
您的男/女朋友會…
1. 在有問題的時候和您坦率地溝通嗎？
會 不會
2. 給您空間讓您有時間和朋友及家人相處嗎？
會 不會
3. 支持和尊重您嗎？
會 不會
您的男/女朋友會…
4. 控制您去哪裡，穿什麼，或做什麼嗎？
會 不會
5. 試圖阻止您和家人或朋友見面或交談嗎？
會 不會
6. 以貶義的名字來辱罵您或批評你嗎？
會 不會
7. 威脅或嚇唬您嗎？
會 不會
8. 打、摑 、推、或踢您？
會 不會
9. 強迫您做您所不願意做的性行為嗎？
會 不會
2. 廣泛性焦慮量表 (Generalised Anxiety Disorder Assessment, GAD-7)
請根據你的經驗回答
A1. 過去數月，你是否經常擔心或者緊張？
是 否
A2. 你覺得自己比一般人較容易擔心或緊張嗎？
是 否
A3. 你是否覺得擔心或緊張的感覺難以自控？
是 否
B. 過去數月，以下情況是否經常出現？(可選多項)
無法安靜
容易覺得疲累
容易發脾氣
難以集中精神
身體多處痠痛或肌肉繃緊
失眠
心跳加速
多汗
呼吸不暢順
腸胃不適
容易受驚
C. 上述情況是否對你做成明顯困擾？
是 否
D. 上述情況對你的生活，例如學業、工作、社交等，是否做成明顯的負面影響？
是 否
3. 愛丁堡抑鬱症量表(Edinburgh Depression Scale，簡稱EDS)
共有10條問題，能有效篩檢出抑鬱症高危患者。請按照過去7日的情況，選擇最能夠描述你情緒狀態的答案。
1. 我能看到事物有趣的一面，並笑得開心。
同以前一樣。 沒有以前那樣多。 肯定比以前少。 完全不能。
2. 我欣然期待未來的一切。
同以前一樣。 沒有以前那樣多。 肯定比以前少。 完全不能。
3. 我會不必要地責備自己。
大部分時候這樣。 有時候這樣。 不經常這樣。 沒有這樣。
4. 我無緣無故感到焦慮和擔心。
一點也沒有。 極少有。 有時候這樣。 經常這樣。
5. 我無緣無故感到害怕和驚慌。
相當多時候這樣。 有時候這樣。 不經常這樣。 一點也沒有。
6. 很多事情衝著我而來，使我透不過氣。
大多數時候我都不能應付。 有時候我不能像平時應付得好。 大部分時候我都能像平時那樣應付得好。 我一直都能應付得好。
7. 我很不開心，以致失眠。
大部分時候這樣。 有時候這樣。 不經常這樣。 一點也沒有。
8. 我感到難過和悲傷。
大部分時候這樣。 相當時候這樣。 不經常這樣。 一點也沒有。
9. 我不開心到哭。
大部分時候這樣。 有時候這樣。 只是間中這樣。 沒有這樣。
10. 我想過要傷害自己。
相當多時候這樣。 有時候這樣。 很少這樣。 沒有這樣。
4. 感染性病 (正確學名:性傳染疾病) 的機會
您知道所有性行為對感染性病都有一定風險嗎？
1. 法式接吻 (沒有傷口; 沒有血液接觸)
沒有風險 低風險行為 中等風險行為 高風險行為
2. 使用避孕套肛交 (安全套破裂的風險大; 有皮膚對皮膚的接觸)
沒有風險 低風險行為 中等風險行為 高風險行為
3. 用手刺激生殖器官 (沒有傷口; 沒有分泌物與血液接觸)
沒有風險 低風險行為 中等風險行為 高風險行為
4. 口交 (沒有與皮膚、分泌物、血液接觸)
沒有風險 低風險行為 中等風險行為 高風險行為
5. 共享性玩具 (有使用安全套)
沒有風險 低風險行為 中等風險行為 高風險行為
6. 沒有用避孕套性交
沒有風險 低風險行為 中等風險行為 高風險行為
7. 禁慾
沒有風險 低風險行為 中等風險行為 高風險行為
8. 生殖器對生殖器無穿透接觸
沒有風險 低風險行為 中等風險行為 高風險行為
9. 用避孕套性交 (安全套破裂的風險小; 有皮膚對皮膚的接觸)
沒有風險 低風險行為 中等風險行為 高風險行為
10. 單一性伴侶 (不能識別雙方的帶病毒情況)
沒有風險 低風險行為 中等風險行為 高風險行為
5. 患子宮頸的風險
您幾多歲？
您首次發生性行為的年齡是?
您抽煙嗎？
是 否
一生當中，曾經有多少個性伴侶?
您的男性性伴侶是否每次使用避孕套性交？
是 否
您是否曾經確診患有性病?
是 否
您在過去3年有沒有作子宮頸抹片檢查？
是 否
如果您確診患有性病感染了HPV，是否意味著伴侶不忠?
是 否 不一定
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